2008年02月15日

手術療法 〜子宮内膜症〜

最近アクセス数が急増している子宮内膜症のシリーズです。

本日は手術療法を書きます。他の治療との比較は「治療のラインナップ」を、また「治療の適応」に関しては現在執筆中です。


1.単純子宮全摘術

文字通り子宮を摘出する手術法ですので、将来的に妊娠を考えていない方が対象になります。しばしば周辺臓器、卵巣・卵管や直腸、膀胱の癒着があるため、手術時間が長くなったり、出血量が多くなったりする場合も有ります。


2.卵巣摘出術(付属器切除術)

上記1.に加えて卵巣を摘出する方法もあります。また子宮は温存し、卵巣のみを摘出する方法があります。
卵巣摘出後は閉経の状態になりますから、月経そのものがなくなり、また内膜症病変は改善します。予定よりも早い年齢で閉経になるため、どうしても癒着がひどく子宮の摘出にリスクが高い方が対象になりますが、この場合は卵巣も癒着に巻き込まれていることが多いです。


3. 卵巣のう腫摘出術

卵巣チョコレートのう胞を摘出する術式です。最近ではほとんどが腹腔鏡下に行われるようになりました。しばしば卵巣・卵管の周囲の癒着を伴うため、これらの病変も同時に治療されます。
卵巣の正常組織は温存されるため、術後の排卵、妊娠は可能です。
肉眼的に見つからない小病変が残る可能性もあり、こういった病変が再発(再燃)につながることもあります。


4.(付属器周囲)癒着剥離術

内膜症ではしばしば卵巣・卵管周囲癒着を形成し、重症な例では膀胱、直腸などの癒着も形成するため、子宮や卵巣に明らかな内膜症病変が無くても、この癒着を剥離する目的に手術を行うことがあります。
卵巣・卵管の癒着は主に不妊症疼痛の原因となり、直腸の癒着は月経痛、排便痛、性交痛、慢性骨盤痛の原因となります。
ほとんどは腹腔鏡下に行われますが、あまりに高度の癒着が予想される場合や直腸に浸潤する内膜症が存在する場合は開腹手術が選択されることもあります。


5. 腺筋症病変摘出術

内膜症手術ではオプション的な存在です。基本的には腺筋症の手術は子宮摘出が選択されます。腺筋症病変のみの摘出は非常に再発率が高いため、手術のリスク、侵襲を考えるからです。
妊娠希望があるのに、他の方法で疼痛の改善が見られない場合、腺筋症に起因する流産を繰り返す場合に選択されます。


これらの手術、手術のみを行うこともありますが、多くの場合、手術中の出血、手術時間の短縮、手術の完遂を目的に、術前に偽閉経療法を行う場合があります。


posted by 桜井明弘 at 00:45| Comment(35) | TrackBack(3) | 子宮内膜症 | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする
この記事へのコメント
唐突のコメントで失礼致します。
親族の40歳女性なのですが、子宮腺筋症で疼痛に苦しんでおります。
現在奈良在住で天理市内の病院へ通院していますが、投薬中心の治療で、疼痛は増悪傾向にあります。
尚、3人の子供を出産しましたが、そのうち1人の出産にあたり、縦に帝王切開しているため、慈恵会新須磨病院のFUS治験は難しいとのことでした。
やむを得ず、別の視点から都内の病院で診て貰い、疼痛の緩和ならびに症状の改善をさせてあげたいと思っています。
そこで、5.の  腺筋症病変摘出術 は非常に再発率が高く、手術のリスク、侵襲もあるとのことですが、どれ位のリスクがあるのか、統計・参考資料等ありましたらご教授ください。
よろしくお願いします。
Posted by 森川巌 at 2008年03月21日 00:43
森川巌さん、はじめまして。
ご親戚の病気ですから、ご心配でしょうね。

コメントからは詳細が分かりかねますが、薬物療法が無効なため、FUSを考慮したものの適応外、やむなく手術療法、の選択なんだと思います。

病気の状態、例えば大きさや癒着の程度、こういったことも手術をすべきか、条件となります。
おそらく手術療法を最後に考えてらっしゃるので、なるべく手術を避けたいのだろうと思いますが、例えば薬物療法、他の選択肢は無いのか、と言ったことも考慮すべきだと思います。

上の記事にも書いたのでごらん頂いたかと思いますが、腺筋症病変摘出術はオプション的、としましたが、表現を変えれば、やむをえない状況で選択する方法です。
すぐにデータを示せませんが、私の印象では、腺筋症は内膜症の中でも、病気の活動性が大変高いため、8割がたの方は手術後も再発します。リスクは手術中の出血が多くなることもありますので、術前に偽閉経療法を3ヶ月ほど行うと手術がやりやすくなります。

他にご質問がありましたら、遠慮なくどうぞ書き込んで下さい。
Posted by 桜井明弘 at 2008年03月22日 00:37
45才です。
2005年に重症の子宮内膜症で子宮及び残った方の卵巣摘出手術を受けました。(それ以前にもう片方は卵巣脳種による摘出をしています)
数ヶ月前より左下腹部の痛みが始まり、どんどんひどくなり痛み止めの離せない生活となりました。
子宮内膜症の再発だろうということでエストロゲンを止めることになりました。
ドクターの言う事に耳をうたがい増した。
こんなことってあるのでしょうか・
Posted by 匿名 at 2008年03月30日 15:58
匿名さん、こんにちは。
コメントの内容からは、子宮と両側の卵巣の摘出をされているようですね。

内膜症の再発、匿名さんが疑問に思われたように、卵巣を摘出している以上、再発は起こり得ませんね。
2005年の手術、とのことですが、考えられるのは、術後の癒着でしょうか。手術所見が分からないため、コメントしきれませんが、重症内膜症、とのことで、子宮や卵巣の癒着は充分予想されます。この癒着部分を剥離して子宮と卵巣の摘出をしますが、剥離した癒着部分、お腹の中の腸や腹壁にも残ります。この部分が術後癒着を起こしたのではないか、と推測されます。
ただ、手術を担当医しているわけではないので、明言はできません。
卵巣が一部分でも残っていれば内膜症再発、の可能性はあると思いますし、エストロゲンを止める、偽閉経療法の治療効果がみられると思います。

癒着による痛みですと、基本的には鎮痛剤を使いながら、上手く痛みと付き合っていかなければなりません。
術後癒着を剥離しても、再度の癒着を形成しかねませんので、手術療法は鎮痛剤が効かない、腸閉塞を来す、など、手術以外に治療の方法がない場合に限られます。

またご質問、あったら遠慮なく書き込んでください。

Posted by 桜井明弘 at 2008年03月31日 13:47
桜井先生

匿名のコメントにもかかわらず、ていねいなご返答をいただき、恐縮しています。
アメリカに住んでいるので、日本語でこのように詳しく答えていただけるとうれしくて、ありがたくて涙が出そうです。
先生が考えられたように、2005年の手術時ではかなりひどい状態になっており、癒着部の剥離、病巣のレーザー治療などで出血も多く、手術後に輸血が必要となりました。痛みもかなり後まで続きました。

今回、痛みが再開した後受診した時は、何年経っても傷が癒着したり、痛むことはあると言われ、Vicodinでしのいでいました。

このところ、どんどんひどくなり、下腹部の底辺までも痛くなり、昔のように、座るのも苦痛になってきています。明日は婦人科とは別にPainClinicで、今後の痛みのコントロールを投薬、神経ブロックなどから検討していく予定です。
先生のリサーチでは神経ブロックは効果がありますか?

また、「卵巣が一部分でも残っていれば。。。」というのは、手術しても残ってしまうことが起こりえるということでしょうか?

もう、痛みとは縁を切りたいと願って受けた手術だっただけに、再発とはショックなことでした。

ご遠慮なく、、というお言葉に甘えて書かせていただきました。
よろしくお願いいたします。



Posted by 匿名 at 2008年04月01日 18:48
匿名さん、こんばんは。
大変な治療を続けてらっしゃいますね。
痛み、病気と上手く付き合う、などと、生半可なものではないのでしょうね。お察しします。

ペインクリニック、いいお考えかもしれません。
ただ、婦人科領域の痛みにお勧めをしたり、治療経験がある方の経験が無いため、いい悪いをいえません。
ちょっと調べてみます。

卵巣が手術の際に一部分残ってしまうことはありえます。特に癒着がひどい場合、卵巣組織の一部が癒着した臓器に張り付いたように残存する可能性があります。
稀に、その残存したわずかな卵巣組織に内膜症や、他の腫瘍ができることも報告されています。ただ、そのわずかな卵巣が働いてエストロゲンレベルを上昇し、内膜症性の癒着を形成する、という機序は、術後癒着の形成頻度と比べると無理がある気がします。

今後も御質問くださいね。
Posted by 桜井明弘 at 2008年04月02日 00:02
前回(違うページからですが)、わかりやすく丁寧なコメントをいただき感謝しています。結局いろいろ考えて、内膜症(チョコレートのう胞)の手術をする方向で考えようと思います。そこで、内視鏡技術認定医についてお伺いしたいのです。今、行っている病院の先生は技術認定医で、たぶん先生と同じく内膜症を専門分野とされている先生です。結構年配ですが)けれども手術となったら、自分以外の若い先生が執刀するということなのです。自分も入るから安全性に問題ないということですが、(その若い先生がどんな先生か聞いてないのですが)認定医以外の先生が執刀されると、極端な話、傷口が残りやすい等々の違いはあるものなのでしょうか。腹腔鏡下手術は結構技術がいると聞いているので、確実に技術認定医の先生か、認定されてなくてもそれなりの数をこなされている病院にかわるほうがいいのでしょうか。患者としてはできるだけ、安全性の高さや内膜症をできるだけきれいにして下さること、傷あとがあまり残らないことなどを望んでいるのですが・・・・。
Posted by とりい at 2008年11月17日 20:49
とりいさん、こんばんは。
いろいろと考えた結果のご決断だと思います。

その結果、信頼していた医師の手術を受けられないとすると、ためらいも生じますね。

医療は、特に手術はチーム医療です。指導的な立場の医師、指導される医師、様々な経験の医師がチームで行います。
手術のスタイルは施設によりますが、最も経験を積んだ医師がいつも執刀するとは限りません。各医師の経験や技術にあわせて執刀医が決まります。もちろん初めてメスを握る先生がいきなり腹腔鏡の術者となることはないと思いますし、技術認定の先生も自分が入る以上、この若い先生にやらせても大丈夫、決して危険なことはない、と考えての方針だと思います。

医療は技術職なので、下積みから初めての手術、と徐々に経験を積んでいきます。そして今第一線で活躍している医師が誕生したのです。第一線に躍り出れば、当然自分が教育されたように部下の医師を教育させていかなければなりません。そうやって医療技術が伝承されていきます。

私は、その先生のように正直に隠さず施設の方針を患者さんに打ち明け、またそうであっても安全性を約束してくださるのに、むしろ信頼感を覚えます。
頭では分かっても納得できないかもしれませんが、やはり信用していいのではないでしょうか。またこれは余計なことかもしれませんが、どうしても最後の部分で受け入れられないのであれば、執刀される先生にお会いになったらいかがですか? 解決できるかもしれません。

また手術の創あとも気になると思いますが、もともと腹腔鏡の手術創はとても小さく、私もこだわりを持って執刀していますが、創に関してもきっと信念を持って指導されていると思いますよ。
創は目に見えますからこだわるのも当然ですが、医学的にみると技術的な難しさや大切さは創よりお腹の中の、外から見えない病気でしょうね。

また心配な点などありましたら書き込んでください。
Posted by 桜井明弘 at 2008年11月20日 01:09
初めまして
私は現在35才で、25才の時に卵管閉塞 子宮内幕症でオペをし 左卵管を子宮外妊娠で失い  その後出産を28才でしました。
今また子供が欲しいと思ってますが…また子宮外妊娠になるのではないか。と不安がいっぱいです。
最近再婚し 前回オペや不妊治療で通っていた病院には行けません。
現在ピルを服薬し、6年たちます。年齢も年齢ですし、また癒着していて妊娠できないのならば、ピルを服薬する必要もなく、また不妊治療をうつ病状態で受けようとも思わず 全てのストレスから解放されます。何か よい方法はないでしょうか?
Posted by at 2009年02月23日 16:15
こんばんは。
様々な病気があり、治療を行われてきましたね。大変であったと思います。

現段階でも逡巡があると思いますが、お気持ちに優先順位を決めるべきと思います。妊娠・出産、子宮外妊娠の恐れ、不妊治療。ピルを服用されている理由が分かりませんが、その理由も含め、いずれこうしたい、今こうしたい、という順位がある方がアドヴァイスしやすいです。
Posted by 桜井明弘 at 2009年02月23日 19:11
こんにちわ。前回名前をかいてませんでした。こまきです。
まず、子宮内幕症にてオペ色々あり今は右側しか卵管がありません。この卵管も癒着剥離し、約10年たちました。10年もたつと また卵管は癒着し、自然妊娠は無理なのでしょうか?
また 卵管が癒着しているかどうかの検査は 卵管ぞうえい検査でしか調べる方法はないのでしょうか?
Posted by こまき at 2009年02月27日 15:03
こまきさんこんばんは。再度の書き込み有り難う御座いました。

卵管を手術の際に癒着剥離してもらったようですが、術後癒着は起こり得ることです。術後癒着は比較的早期に形成され、1~数ヶ月頃です。
しかし内膜症があるため、内膜症による癒着が再度できてくるとすれば、やはり剥離から時間が経つほどできている可能性があります。

癒着の有無は、間接的ですが、卵管造影検査である程度分かります。間接的、とは、手術のように直接見ていないので、癒着が無さそうにみえても実際には軽度の癒着があったり、反対に癒着がひどい、と診断されても全く癒着がないこともあります。が、手術以外にお腹の中を見ることができないため、通常は卵管造影検査が勧められます。
Posted by 桜井明弘 at 2009年02月28日 15:09
こんにちわ。お返事ありがとうございました。
子宮内幕症で私の様に 癒着する症状は 予防やオペ以外に治療方法は 何かあるのでしょうか?
Posted by こまき at 2009年03月03日 10:49
こまきさん、内膜症の癒着は、「炎症と癒着」
http://cl-sacra.seesaa.net/article/63074413.html
で書いたように、内膜症による炎症の結果形成されるもので、残念ながら手術以外に治療できる方法がありません。

ただ癒着のない内膜症もありますし、術後癒着も必ずしもできるとは限りませんから、まずは卵管造影検査を行うのがいいと思います。
Posted by 桜井明弘 at 2009年03月03日 19:56
36才病院で10aほどのチョコレートと言わ 摘出しる事になりました 普段の性格にはさほど影響はないと思いますが 取ってもらった方がいいですか
Posted by at 2009年03月13日 06:51
書き込まれている情報から判断すると、10センチあるものであれば、治療適応ですし、治療の中でも摘出術(卵巣摘出じゃないですよね?)は、より根治性を高めた治療法です。

その他、疑問に思われることがありましたら、追加書き込みしてください。
Posted by 桜井明弘 at 2009年03月13日 23:32
卵巣脳種 かなり腫瘍摘出手術経験者居るんですね?

再発は大丈夫ですか? 私は再発して 診察に行ったのですが 結果を無視されて カルテを 突き返されました・・・


同じ経験した方は居ますか?

生理も三年ありません。
Posted by よぅ at 2009年04月15日 21:49
桜井先生こんにちは。
以前疼痛のページでご質問させていただいたスザキと申します。

前回迷っていましたが、3月初旬に霞ヶ浦医療センターで腺筋症の核出手術を受けてきました。
西田先生はとてもいい先生で、安心して手術を受けることが出来ました。
私の病巣は結節性腺筋症で、卵巣のひとつにチョコレートのう腫があり、それも取り除いていただきました。
術後は想像より回復が早く、退院して10日程で普通に生活できるようになり安堵していたのですが。
今、術後2回目の生理が終わって数日経ったところなのですが、まるで生理中のようにおなかが膨張しています。
術前に具合が悪かったときのような、不快感が子宮のあたりにあります。(なんと言ったらいいのでしょう、絶えずおなかが重い感じです)
1回目の生理後にはこのようなことはなかったのですが、まだ術後2ヶ月程度ではこういうこともあるのでしょうか?
もしやもう再発してしまったのでは・・・と不安です。
Posted by スザキ at 2009年05月07日 14:28
スザキさん、こんにちは。
手術お疲れさまでした。病巣が綺麗になったと安心したのもつかの間、と言う状況なのでしょうか。

術前に偽閉経療法はお受けになりましたか? また術後治療は行われていますか?

1回目の月経は、手術や術前治療の影響で、排卵を伴った月経ではないことが多く、手術の効果判定は第2回目以降と考えられます。ただ、症状が似ている、同じだから再発、とは決めつけがたく、通常内膜症再発はそこまで早くないと思います。

次回診察まで時間があるのでしょうか。心配でしたら早めに一度受診されては如何でしょうか。


Posted by サクライアキヒロ at 2009年05月07日 16:21
早々のご回答ありがとうございます!
感謝しております。

術前にはディナゲストを飲んでいた時期がありましたが、手術の際に出血しやすいとのことで、手術2ヶ月前には止めました。
また、術後の治療は何もしていません。
書き忘れましたが、生理の出血量も手術前より多いんですよね・・・。
痛みはなくなったのでありがたいのですが。

術後3ヶ月の診察が来月でまだ日があり、腺筋症外来は予約もすぐには取れないので不安になって書き込んでしまいました。
2ヶ月で再発は考えにくいとのことで少しホッとしました。
もう少し様子を見ていたほうがいいでしょうか。
Posted by スザキ at 2009年05月07日 16:45
スザキさん、おはようございます。

術前のディナゲストの影響はないようですが、次の術後第3回目の月経の様子を見てもいいかもしれませんね。また変わったことがあったら教えてください。
Posted by 桜井明弘 at 2009年05月08日 10:32
卵巣脳種の手術をして25日年

三年前くらいから 再発したらしく 医者へ・・・ 診察

しかし結果、 無視されてカルテを突き返されてしまった。


せれっきり整理も止まり

健康診断では 異常なし (血液検査+尿検査)
卵巣脳種は血液検査+尿検査では 反応しないんですね?
Posted by at 2009年06月28日 01:01
卵巣脳種は多数の人が発病しているんですね? 再発した方はいないですか?
Posted by 毎年 at 2009年06月28日 01:05
書き込みありがとうございます。

卵巣のう腫は、子宮内膜症に限らず、皮様のう腫、のう胞腺腫、など、いずれも卵巣を残した手術を行った場合、再発の可能性があります。
良性疾患であるため、腫瘍マーカーも高値にならないことも多く、診察、ことに超音波検査を行わなければわからないことが多いです。

毎年さんの呼びかけにお応えして、再発してお悩みの方、いらっしゃったらどうぞ書き込んでください。
Posted by 桜井明弘 at 2009年06月29日 23:36
37歳.チョコレート嚢胞と診断。6×7大
内視鏡手術を希望しています。

ただ、手術創を非常に気にしています。臍様の創が、腹部に3ケ所位残るんですよね?
未婚者で、手術後の受容が出来るのか不安です。
手術創を形成外科にて出来るだけ綺麗にすることは、可能ですか?

また、手術前に偽閉経治療をするものですか?
拒否することは可能ですか?
鬱や更年期様症状のリスクは、避けたいため。
☆手術創については、とても悩んでいます。
どうぞ宜しくお願いします。
Posted by 山田真子 at 2011年05月08日 23:44
山田真子さん、こんばんは。

手術創についてですが、おそらく心配されるほどではないと思います。ほとんどの方が、こんなにきれいな傷で出来たんですねー、と反応しています。
また、お仕事でお腹を出す方にも、ほとんど気にしていない、と言ってもらえました。

ケロイド体質など、特殊な方を除いて、形成外科では適応にならないと思います。美容整形外科などに後日受診されるのであれば別ですが。

偽閉経療法は、我々の方針で、どこの施設も行なっている、というものではありません。どうぞ担当の先生とよく相談なさってください。
Posted by 桜井明弘 at 2011年05月09日 00:02
先程に追加
チョコレート嚢胞は、片側だけです。
片側全摘した方が良いですか?
それとも部分的で、構わないのでしょうか?
Posted by 山田真子 at 2011年05月09日 00:07
山田真子さん、複数書き込まれたコメントは削除させて頂きます。また別の記事にコメントされていたので、こちらに移動させて頂きました。

ご年齢から考えると、また結婚前であれば、卵巣の摘出でなく、嚢胞の摘出のみでいいと思います。が、卵巣の状態が私には分りませんので、再発のリスクも含めて、よく担当の先生と相談して下さい。
Posted by 桜井明弘 at 2011年05月09日 00:10
先日は、手術創のこと等お返事頂き、有難うございます。
卵巣嚢腫について、癌化していなくても腫瘍マーカ-が高値になることがありますか?癌でないなら、なぜ高くなるのですか?

私は、
いまCA19-9→80で,
CA-125,CEA,scc抗原は、正常です。
Posted by 山田真子 at 2011年05月10日 17:42
山田真子さん、こんにちは。腫瘍マーカーは、癌のみで高値になる訳ではありません。いくつかの炎症性の病気や、良性の、子宮内膜症もそうですが、病気でも高値になることが知られています。

子宮内膜症ではCA125が高値になる事が多く、これはCA125が子宮内膜に由来するタンパクであるからです。月経中に高値になることからも分かると思います。

では山田さんはCA125が正常で、CA19-9が高いですが、これは何故かは説明出来ません。山田さんの内膜症組織がCA19-9を産生している、と言う理由しかないのです。

腫瘍マーカーは、癌の診断ではなく、その病気の進展を表しています。内膜症ではCA125が病気の活動性を表していると言われています。
Posted by 桜井明弘 at 2011年05月12日 16:41
いろいろ検索しt
Posted by at 2013年10月19日 12:00
ほじめてたどり着きました。お聞きしたいことはいろいろあるのですが、急ぎお聞きできればと思います。43歳、出産経験なしです。2週間前に下腹部に痛みがあったので、一晩我慢して翌日内視鏡の検査をうけました。診断は、卵巣が腫れているので捻れて元に戻ったときの痛みだったのでしょう、2週間後にMRI検査をといわれ、昨日チョコレート膿腫レモン大、破裂している、癒着もあると思われるので、治療法(薬か腹腔鏡か、開腹手術か)について一ヶ月くらい考えて、とのことでした。破裂していても、そんなに時間の猶予があるのですか。何ら治療もないのですが、一ヶ月もほっておいて大丈夫なのですか。しんぱいです。破裂したら激痛ってよくかかれていますが、それほどでもありませんでした。今も痛みはほとんどありません。
Posted by at 2013年10月19日 12:19
コメントいただいた方、きっとご心配でしょうね。

しかしながら、実際に診療を行っていないため、頂いた情報からはコメント致しかねます。

よく主治医の先生とご相談なさって治療法を選択して下さい。
Posted by 桜井明弘 at 2013年10月19日 15:21
チョコレート嚢腫で手術をしようか検討中です。手術ができる病院に受診したところ、超音波で、左が6センチ、右は正常範囲内でしたが、MRIで小さな嚢腫が四つほどありました。
年齢が40歳、妊娠については自然にできたらラッキーとは思うが年齢的にも期待しておらず、積極的に治療することは考えていません。痛みは気にならない程度です。
主治医からは、初回受診でがん予防の目的で左の子宮付属器摘出術を勧められました。2回目の受診では、右が悪化する可能性があるので、すぐに手術せず、5年ほど待ってから子宮・両側卵巣を全摘しては?と言われました。

さほど悪くない右側の卵巣や、今のところ健康な子宮の手術を視野に入れて今後の治療法を考えるのは個人的に抵抗があります。片方の子宮付属器摘出術は仕方がないかと思ってはいましたが、医師によっては悪いところだけ摘出する方針を取られていることもあるように思われます。悪い部分だけとる手術と、子宮付属器摘出術の違いは、妊娠の可能性以外にもでありますでしょうか? 一般的に、私のような状況において、どのような手術が推奨されるか可能な範囲でお答えいただけたらと思います。宜しくお願い致します。
Posted by ヨコタ at 2017年10月06日 23:08
ヨコタさん、医師によって様々な提示があり、混乱するかも知れませんね。

卵巣チョコレート嚢胞の治療方針は、その方の妊娠希望の程度や、まれに起こる悪性化に対する考えなどを勘案し、決められます。

妊娠は全く希望していません、悪性化が怖いので手術を希望します、と割り切れれば、むしろすぐに決まりますが。

ただ、6cmあるチョコレート嚢胞なら、手術か薬物療法、いずれにしてもそろそろ手を着けるべきだと思います。
メリットデメリットを伺って、適切な治療方針を相談なさってください。
Posted by 桜井明弘 at 2017年10月07日 09:26
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