これは尿失禁の頻度を調査し、尿失禁に悩んでらっしゃる方から求められている治療法を考える資料に活用させていただきます。集計したアンケート結果は、産婦人科クリニック さくらでの治療やブログなどを通じてフィードバックする情報提供、また学会発表などの資料のみに利用させていただき、他の目的には使用致しません。
また当然のことながら、プライベートな情報の保護には充分留意いたします。
このアンケートにお答えにならなくても、その方の利益は何ら損なわれることはありません。
アンケートの対象は、年齢や受診の目的にかかわらず、この期間に産婦人科クリニック さくらに来院された全ての女性患者さんとさせていただきます。
以下にアンケートの主な内容を載せます。
問２．尿もれの有無について
１．今まで尿もれの経験はない
２．以前はあったが，現在はない
３．現在尿もれあり
２－①．上記で「２」と答えられた方に質問します．いつ頃尿もれがありましたか？
（ ）歳頃 どのような状況（ ）の時にあった（例：出産直後１ヶ月間ほど など）
２－②．上記で「３」と答えられた方に質問します．いつから尿もれがありますか？
（ ）ヶ月前から あるいは （ ）年前から あるいは（出産後・ 歳）から
問３．問２で「２」または「３」と答えた方に質問します．
① 尿もれに対して何か治療を受けましたか？ はい ・ いいえ
「はい」と答えられた方→どのような治療を受けましたか?
② どんな時に尿がもれますか？あるいはもれましたか？ （当てはまるもの全てにレ印）
□ 咳やくしゃみ □ 夜間寝ている間にもれる
□ 階段の昇り降り □ 尿がしたくなると間に合わずにもれる
□ 歩いているとき □ 排尿を終えて服を着たときにもれる
□ 重いものをもったとき □ 立ったり座ったりするとき
□ 笑ったとき □ 常にもれている
□ スポーツをしたとき □ 性交時にもれる
□ 冷たい水に触れるともれる □ その他（ ）
□ 流水（水道の流れる音など）を聞くともれる
□ 知らないうちにもれている（理由がわからずもれる） （裏面に続きます）
⑤ 全体として，毎日の生活は尿もれのためにどれくらい損なわれていますか？ あるいは，損なわれていましたか？（番号を○で囲む）
問４．尿もれの有無に関わらず以下の質問にお答えください．
（尿もれのない方は，尿もれがあると想定してお答えください．）
① 尿もれの治療を受けたいと思いますか？
はい ・ いいえ
② 尿もれの原因によっては，運動（骨盤底筋体操）により症状が改善されることがあることを知っていますか？
知っている ・ 知らない
③ 尿もれについて，専門の相談機関があれば相談したいと思いますか？
はい ・ いいえ
④ 尿もれにはいくつかの治療法がありますが，どの治療法を優先的に受けたいと思いますか？ 受けたいと思う優先順位を（ ）に記入してください．
（ ）運動療法（体操）
（ ）バイオフィードバック療法（膣に小さな機器を挿入し，コンピュター画面を見ながら尿もれに関わる筋肉の運動を習得します）
（ ）電気刺激療法
（ ）薬物療法
（ ）手術
受診される皆さんには大変お手数をお掛けしますが、なにとぞ趣意をご理解頂き、ご協力をお願いいたします。
ラベル：尿失禁
